Fundamento

• Autocontrol :  Aplicación de modificaciones terapéuticas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metabólico y prevenir las complicaciones de la diabetes.Este término describe el papel central del paciente en el control de su diabetes. Su abordaje nace de  la creencia de que el autocontrol es clave para la efectividad de los cuidados en enfermedades crónicas.De esta forma se piensa que la intervención más importante en el tratamiento de la DM es la educacional, en el sentido de que la responsabilizacion y la capacidad de decisión y resolución de problemas del paciente se incrementará cuantos mayores conocimientos y habilidades obtenga para adherirse a cambios de estilos de vida y utilizar de forma apropiada las diferentes terapéuticas y tecnologías . Es obvio que los los aspectos educacionales tendran algunos matices diferentes según se trate de pacientes con DM tipo 1 o DM tipo 2.
• Autoanálisis :  Es una parte del autocontrol y se define como automedición por el propio paciente de sus niveles glucémicos de forma exacta mediante un dispositivo que realiza medición de glucemia capilar o aproximada a través de la medición de glucosurias. Esta técnica debe ser enseñada si se considera su necesidad , si los objetivos están claros y de acuerdo con el paciente.

Bases Científicas

• Dos importantes estudios, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)¹ y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ^{2,3 ,4},demuestran que cuanto mejor sea el control metabólico de los pacientes con diabetes , menos posibilidades de aparición o mayor retraso tienen las complicaciones microvaculares. También se reduce el riesgo de complicaciones macrovasculares⁵
• Por consenso se considera como un componente esencial en la educación diabetológica , considerandose además una herramienta que ayuda de forma individual a que el paciente comprenda el impacto de los alimentos, actividad física y fármacos en el nivel de glucemia⁶ . Es una forma de que el paciente asuma un papel activo en el cuidado de la diabetes que puede facilitar alcanzar los objetivos de control.
• Muchos estudios realizados ( ensayos clínicos aleatorios , metaanálisis y estudios observacionales) han investigado la utilidad del autoanalisis en cuanto a mejorar el control metabólico , no llegando a conclusiones similares ⁷ , posiblemente debido a diversas fuentes de sesgos ( la población estudiada , el tipo de tratamiento , el diseño del estudio, duración del estudio, etc) , y otros sesgos incontrolables , como la lógica de que el paciente que de forma regular se realiza el autoanálisis posiblemente tenga unos hábitos de cuidados y por tanto mejores resultados de control por el contrario puede haber pacientes con monitorización diaria y que el motivo pueda ser que tenga mayor inestabilidad de las cifras de glucemia y el resultado sea un control glucémico peor.
• Los últimos estudios señalan⁶ :
  • Que el autoanálisis puede ser efectivo en la mejora de los controles glucémicos , si aquél se transforma en acción .
  • El autoanálisis formando parte de un plan de educación diabetológica reduce las complicaciones a largo plazo cuando el tratamiento es con insulina .
  • La evidencia de que el autoanálisis mejora las cifras de glucemia es menos definitiva en los pacientes que no requieren insulina.
  • No existen hasta el momento estudios definitivos que indique la frecuencia de realización del autoanálisis , aunque es razonable recomendar que se incremente la frecuencia de autoanálisis en situaciones de inestabilidad de la glucemia , en pacientes propensos a la hipoglucemia o cuando exista un cambio de tratamiento .

Recomendaciones para el autoanálisis de glucemia

Consideraciones Previas

El autoanįlisis se acepta como parte integral del autocontrol de las personas bajo tratamiento con insulina, pero como hemos dicho anteriormente los estudios científicos disponibles actualmente no dejan claro cual es su utilidad en el caso de las personas que no siguen un tratamiento con insulina, por lo que la decisión se basan en consensos con diferentes criterios de decisión entre ellos los costes y los recursos del sistema sanitario ya que se conoce que el gasto en tiras reactivas se ha incrementado en estos últimos años y en algunos casos de manera "alarmante" como nos reflejó en un estudio realizado en el 2001 en el Reino Unido donde supuso el gasto en tiras reactivas un 40 % más que en farmacos hipoglucemiantes orales . En USA , el porcentaje de pacientes con diabetes ajustados por edad que realizan diariamente el autoanálisis se ha incrementado de un 36 % en 1994 a un 58 % en el 2003⁸ .

Creemos que a todo paciente que debuta con diabetes , independientemente del tipo de tratamiento hay que ofertarle dentro de un programa de educación diabetológica la posibilidad del autoanálisis , como elemento reforzador de su responsabilidad en el autocuidado , condición indispensable para alcanzar los objetivos de control en una enfermedad que acompaña toda la vida. Otra cuestion será acordar e individualizar con el paciente la frecuencia del autoanálisis , de todas formas consideramos que es imprescindible las siguientes condiciones para que la utilización de esta técnica sea coste-efectiva:

• Motivación y capacidad del paciente ( o familia) para el aprendizaje de la técnica
• Registro de los resultados
• Interpretación de los resultados
• Capacidad ( conocimiento y entrenamiento) de modificación de algunos aspectos terapéuticos por parte del paciente o familia o cuidadores.

La utilidad del autoanálisis puede venir justificada por:

• Mejora del control glucémico
• Prevención de las complicaciones de la diabetes
• Mejora calidad de vida y proporciona autonomía al paciente y su familia
• Reducción utilización servicios sanitarios

Posibles indicaciones:

• Obtención y mantenimiento de la normoglucemia
• Prevención y detección de la hipoglucemia
• Prevención de hiperglucemia en procesos intercurrentes
• Ajustes en el tratamiento farmacológico en función de cambios en estilo de vida (dieta - ejercicio)
• Valorar necesidad de insulina en la diabetes gestacional
• Motivar al paciente y aumentar el cumplimiento terapéutico

Factores a considerar para la indicación de autoanálisis :

• Tipo de Diabetes: La realización de actividades de autoanálisis es aconsejable para todas las personas con diabetes. No obstante existen una serie de características de cada tipo de diabetes que justifican distintas recomendaciones:

• DM1: Es esencial el autoanálisis en sangre. En estos pacientes la variabilidad glucémica puede ser grande de unos días  a otros de forma que los niveles de Hemoglobina glucosilada pueden no detectar descompensaciones hiper o hipoglucémicas. La realización de autoanálisis permite cuantificar dicha variabilidad y adecuar las medidas terapéuticas.
• DM2: La variabilidad de la glucemia es menor que en la DM 1. Hoy ya  existe evidencia sobre la importancia del control glucémico, pero la eficacia del autoanálisis de glucemia en la DM 2 es aun cuestionable (no existen estudios que demuestren que el autoanálisis de glucemia mejora el control glucémico en este tipo de diabetes), y debe ser probada por medio de ensayos clínicos rigurosos y de alta calidad . Mientras, la frecuencia de controles puede ser menor y pueden estar indicados tanto el autoanálisis en sangre como en orina, salvo en los pacientes con DM2 con mal control en los que la determinación debe ser en sangre y con  frecuencia similar a la DM 1.
• Tipo de tratamiento:
  • El tratamiento intensificado con insulina implica por un lado la necesidad de autocontrol, y por otra parte al pretender un control glucémico óptimo hay mayor riesgo de hipoglucemias, por lo que la frecuencia de autoanálisis de glucemia debe ser mayor.
  • El tratamiento convencional con insulina tiene menor riesgo de hipoglucemia y no implica tanta participación del paciente en su tratamiento. Interesan las determinaciones de glucemia para proporcionar información al médico que facilite los ajustes terapéuticos precisos, pero la frecuencia puede ser menor.
  • El tratamiento oral con fármacos secretagogos (sulfonilureas y glinidas) es controvertido excepto cuando se padece enfermedades intercurrentes.
  • El tratamiento oral con fármacos no secretagogos ( metformina y glitazonas) al no tener riesgo de hipoglucemia , cuestiona su utilización .
  • El tratamiento exclusivo con medidas no farmacológicas , no justifica el autoanálisis bajo el punto de vista de mejora del control metabólico .
• Grado de control del paciente. Es preciso realizar autoanálisis de glucemia o  incrementar la frecuencia en presencia de :
  • Inicio de tratamiento insulínico o con antidiabéticos orales para los ajustes de tratamiento.
  • Pacientes con mal control glucémico o situación de descompensación aguda hiperglucémica para realizar las modificaciones pertinentes en el tratamiento.
  • Pacientes con grandes oscilaciones  en sus cifras de glucemia y en aquellos con frecuentes episodios de hipoglucemia o incapacidad para reconocerla.
  • Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes, fármacos hiper o hipoglucemiantes que no se pueden evitar, etc.)

Automonitorización según objetivos de control:

• Optimización del control metabólico:
  • En muchos pacientes, sobre todo los más jóvenes, tras un pacto de objetivos puede pretenderse alcanzar la normoglucemia, lo que va a implicar una mayor frecuencia de autoanálisis en sangre.
  • El embarazo puede tener importantes consecuencias tanto para la madre compara el recién nacido, por lo que el objetivo siempre es el control óptimo. Existe dos circunstancias:
    • Diabetes Pregestacional: existe un gran riesgo de descompensación de la diabetes y de morbi-mortalidad perinatal. Es muy importante el control estricto, por lo está indicado el tratamiento insulínico intensificado, con la frecuencia de autoanálisis que lleva implícita.
    • Diabetes Gestacional: existe un cierto riesgo de complicaciones perinatales, y aunque está muy controvertido el papel de la glucemia, hoy día los distintos protocolos de tratamiento implican la vigilancia de las glucemias para decidir la insulinización. También hay controversia sobre la frecuencia y el momento del día.
• Ausencia de síntomas:
  • En otros  pacientes, bien por la edad, bien por la existencia de pocas expectativas de vida, u otras circunstancias  el objetivo va ser mantenerlo asintomático, evitando síntomas de descompensación hiper o hipoglucémica, por lo que puede indicarse determinaciones de glucemia más esporádicas, o incluso la realización de glucosurias

Frecuencia de autoanálisis

• En pacientes con DM1
  • Se recomienda realizar perfiles glucémicos de 6 puntos, al menos una vez en semana: 3 controles glucémicos preprandiales (antes de desayuno almuerzo y cena) y 3 controles postprandiales (2 horas después desayuno, almuerzo y cena). Ante hiperglucemia o hipoglucemia significativa se recomienda repetir la determinación en los días siguientes a la misma hora, para proceder a las modificaciones pertinentes del tratamiento de base en caso de confirmarse el mal control.
  • En aquellos pacientes con terapia insulínica intensificada se recomiendan determinaciones preprandiales el resto de los días de la semana para facilitar el autocontrol.
  • En alguna ocasión es conveniente un perfil de 7 puntos, añadiendo un control a la mitad de la madrugada, sobre todo ante la presencia de hiperglucemia basal para valorar si se trata de un efecto Somogy o un fenómeno del Alba.
• En pacientes con DM2
• • Tratado con insulina: se recomienda autoanálisis similar al paciente con DM1 ( tanto si es intensivo como convencional)
  • Tratado con dieta o fármacos orales no secretagogos ( metformina y glitazonas):
    • Control glucémico no aceptable (HbA1c >7%): se recomienda perfiles glucémicos de 4 puntos (antes del desayuno y 2 horas después del desayuno, almuerzo y cena) al menos un día en semana.
    • Control glucémico aceptable y estable (HbA1c persistentemente < 7%): es suficiente una determinación de glucemia basal de uno a cuatro días al mes.
  • Tratado con fármacos orales secretagogos ( sulfonilureas y glinidas):
    • Control glucémico no aceptable (HbA1c >7%): se recomienda perfiles glucémicos de 4 puntos (antes del desayuno y 2 horas después del desayuno, almuerzo y cena) al menos 1o 2 días en semana .
    • Control glucémico aceptable y estable (HbA1c persistentemente < 7%):es suficiente una determinación de glucemia basal un día en semana
  • En pacientes en que nuestro objetivo sea unicamente evitar descompensaciones agudas (descompensación hiperosmolar, hipoglucemias) y mantener asintomático, como p.e. en un paciente de 75-80 años, con mala calidad de vida, puede bastar con determinaciones de glucemia basal cada 2-4 semanas. Si esto entrañara dificultad, se adiestrará al paciente o familiar en el control de las glucosurias.
• Embarazo
  • En el caso de la diabética que queda embarazada debe perseguirse objetivos de normoglucemia. El tratamiento será insulina y el número de puntos a realizar al día será el descrito para los pacientes DM1 tratados con insulina en terapia intensiva, aunque pueden ser mas frecuentes, según el tipo de paciente.
  • En la Diabetes Gestacional, variará según el tipo de tratamiento. Se aconseja realizar 4 a 8 perfiles al mes de 4 puntos (basal y 3 postprandiales)
• Ante circunstancias intercurrentes (gripe, infecciones, vomitos, diarreas...) se recomienda 1-3 controles preprandiales (antes del desayuno, almuerzo y cena) diarios. En base a estas cifras:
  • Si el paciente está con dieta o fármacos orales se le indicará que contacte con nosotros ante hiperglucemias mantenidas a lo largo del día por encima de 300 mg/dl
  • Si el paciente está con insulina, se realizarán ajustes del horario de comida con respecto a la inyección de insulina o se añadirá insulina rápida:

 

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Tipos de autoanálisis

• Sangre:
  • Autoanálisis de glucemia
• Orina:
• • Autoanálisis de glucosuria
  • Autoanálisis de cetonuria

Autoanálisis de glucemia 

• • Es una parte muy importante en el tratamiento del diabético, pues además de permitir obtener información sobre la glucemia es un elemento motivador que ha contribuido a la implicación del paciente en el control de su enfermedad. La disponibilidad de las técnicas de autoanálisis ha hecho posible poder acercarnos a la normoglucemia y al concepto de control glucémico óptimo.
    •  Ventajas:
      • Facilita las modificaciones del tratamiento por el medico
      • Facilita autoajustes del tratamiento en función de las circunstancias diarias (Autocontrol)
      • Prevención y detección de hipoglucemias
      • Detección y tratamiento de hiperglucemias severas
      • Mejora de la motivación y facilitación  cumplimiento
      • Proporción de autonomía al paciente y su familia
    • Inconvenientes:
      • Es una tecnica cruenta: produce algun dolor en zonas de pinchazo
      • Requiere capacitación: agudeza visual, habilidad manual...
      • Posibilidad de errores en las lecturas:
        • Técnica:

      •    Tamaño de la gota

            Instrucciones poco claras

            Limpieza del glucometro y la tira

            Caducidad de las tiras

  • Calibración del glucómetro
  • Coste
  • No realiza en este momento medición continua
  • Posibilidad de manipular resultados
  • Problemas obsesivos en algunos pacientes

Coste comparativo en USA de tiras reactivas

Existen 2 tipos de glucómetros, según la técnica empleada:

• Reflectometros: miden la luz reflejada  desde el reactivo despues de que ha experimentado una reaccion quimica (oxidacion enzimatica de la glucosa). En la reaccion se produce un producto cromatico. La intensidad del color es proporcional a la cantidad de glucosa presente.
• Biosensores: mide la corriente electrica producida por la sangre presente en el reactivo (esta cvorreiente se genera por la oxidacion de la glucosa

 En azul: reflectómetros
 En rojo: biosensores  

 

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Autoanálisis de glucosuria:

• • Es un método que ha sido desplazado por el autoanálisis de glucemia debido a sus limitaciones:
    • Inconvenientes:

  • • No permite detectar hipoglucemias

    • Umbral renal variable: El umbral renal o nivel a partir del cual aparece la glucosa en la orina es diferente para cada persona (oscila entre 170-200 mg/dl), aumentando con la edad

    • Carácter retrospectivo

    • Influencia de la ingesta de liquido:La determinación se ve influenciada por la ingesta de líquido y el volumen de orina

    • Algunos fármacos pueden alterar los resultados

    • Ventajas

      • Técnica incruenta

      • Barata

      • Sin embargo es una técnica sencilla que puede estar indicada ante el rechazo del paciente para realizar autoanálisis de glucemia o ante la imposibilidad para su aprendizaje. Es preferible la determinación de glucosurias a la falta de realización de autoanálisis

  • Se recomienda:
    • La utilización de tiras que realicen una determinación semicuantitativa,
    • La técnica del doble vaciado vesical: se le indica al paciente que orine 20-30 minutos antes de realizar la determinación, quedeseche esa orina, y beba un vaso de agua, y que orine de nuevo. Esta segunda orina será la que analizará

 

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0. Evaluación de la influencia de distintas pautas de autoanálisis de glucemia y glucosuria sobre el control metabólico de la DM2, sobre la calidad de vida, sobre la prevencion de complicaciones
1. Estudio de la "hiperglucemia de bata blanca"
2. Estudio de coste-efectividad en el autoanalisis

Novedades para un futuro próximo

1. Información de la FDA sobre monitores
2. Monitores con voz
3. Blood Glucose Meters Abbott Accu-Chek  BD  Bayer  Lifescan
4. Dispositivos de monitorización de glucosa :

• SpectRx   está desarrollando un monitorización continua de glucosa
• SMSI glucosensor en desarrollo que mide la glucosa intersticial con regularidad cada periodo de minutos sin intervención del usuario.

Métodos semi-invasivos

MiniMed ha estado investigando sobre un sensor, estando ya sometidos los resultados a la FDA para su aprobación. El diseño es similar a la bomba de infusion de  insulina; el catéter de Teflon, en vez de liberar  insulina, tiene un sensor pequeño en su extremo. Se inserta bajo la piel y envia información  a un monitor exterior que se lleva colgado en un cinturón. Mide la glucemia en liquido intersticial del tejido subcutaneo sin necesidad de tomar muestras de sangre. Los niveles de azucar en el liquido intersticial son 15-20% inferiores que en sangre. Se piensa que estará disponible en 1998, y en España lo representa Mediatric. Posiblemente es el que van a presentar en Barcelona proximamente, coincidiendo con El Congreso  del European Society Diabetes Group.

Ventajas

• Este dispositivo puede medir el azúcar cada 3 - 5 minutos.
• Permite el reconocimiento rápido de las variaciones  del azúcar en sangre y disponer de exclente informacion del  control cotidiano, sin necesidad de usar lancetas.
• Permiten la detección rapida de las hipoglucemias.
• Los primeros modelos envian la información al monitor exterior a traves de un pequeño cable o hilo de unión. Modelos posteriores serán dispositivos sin hilos con transmisión de ondas de radio.

Desventajas

• Aunque es mejor que usar las lancetas varias veces al día, este sensor debe ser recolocado cada 2 a 3 días.
• Son probables las infecciones del sitio  de inyección, lo que puede representar algún problema.
• Los costes serán mayores, aun teniendo en cuenta el factor compnesador de lecturas frecuentes.
• Actualmente el aparato lector debe ir unido al sensor.
• No es un sistema cerrado que permita la administración de insulina en cada instante en función de las cifras de glucosa.
• La medición de la glucosa en liquido intersticial es 15-20% inferior que en sangre, descendiendo más precozmente y subiendo con un cierto retardo con respecto a las cifras de glucemia en sangre
• Podrian plantearse problemas de lectura  en circunstancias que provocan retención de liquido (insuficiencia cardiaca congestiva o fallo renal) o perdidas (deshidratacion)

Métodos no invasivos

1. Sistemas de monitorización continua :Glucowatch (evaluación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía)
2. Non-Invasive Blood Glucose Monitoring Systems ... http://www.diabetesmonitor.com/nivbgms.htm
3. Medición de glucemias por infrarrojos:

• http://www.diabetes.org/DiabetesForecast/95nov/default.htm
• http://www.diabetesnet.com/nit.html#infrared
• http://www.futrex.com/dbdesc.html

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Analisis de datos: sistemas expertos

Glucosacontrols  Información Download
AIDA Información Download Online

Referencias

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3. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet . 1998;352:837 -853
3. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117
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Críticas, sugerencias y comentarios serán acogidos con sumo agrado por el Grupo de trabajo de Diabetes de la SAMFyC.